川口尚紀後援会 入会申込
お申込みの流れ @誠にお手数ですが、以下のフォームに必要事項をご入力のうえ、 「送信」ボタンを押してください。 A送信後、下記ゆうちょ銀行の口座に、会費1,000円/年の お振込をお願いします。 口座記号-口座番号:00510-8-50854 加入者名:川口尚紀選手後援会 ※恐れ入りますが、振込手数料はご負担くださいますようお願いいたします。
氏名: (全角)
フリガナ: (全角カタカナ)
郵便番号: (半角) 例:000-0000
住所: (全角) 例:長岡市虎ノ門1−1−1
連絡先電話番号: (半角) 市外局番からハイフンなしで入力してください。 例:0258123456,09012345678
FAX番号: (半角) 市外局番からハイフンなしで入力してください。 例:0258123456
メールアドレス: (半角)
メールアドレス 確認のためもう一度: (半角)
生年月日: 昭和 平成 大正 明治 年 月 日 (半角)
性別: 男性 女性
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・不明な点は事務局までお問い合わせください。 〒940-0868 長岡市堀金2丁目171−1 クリエイティブフォーラム (一社)長岡ビルボード内 「川口尚紀後援会事務局」 TEL/FAX:0258-89-7479 e-mail:naoki-sapo@billboard-fc.com