川口尚紀後援会 入会申込

　お申込みの流れ
　　①誠にお手数ですが、以下のフォームに必要事項をご入力のうえ、
　　　 「送信」ボタンを押してください。

　　②送信後、下記ゆうちょ銀行の口座に、会費1,000円/年の
　　　 お振込をお願いします。
　　　 口座記号-口座番号：00510-8-50854 加入者名：川口尚紀選手後援会
　　※恐れ入りますが、振込手数料はご負担くださいますようお願いいたします。

氏名： （全角）

フリガナ： （全角カタカナ）

郵便番号： （半角）　例：000-0000

住所：
（全角）
　例：長岡市虎ノ門１－１－１

連絡先電話番号： （半角）
市外局番からハイフンなしで入力してください。　例：0258123456，09012345678

FAX番号： （半角）
市外局番からハイフンなしで入力してください。　例：0258123456

メールアドレス： （半角）

メールアドレス
確認のためもう一度： （半角）

生年月日： 年 月 日　（半角）

性別： 男性 女性

個人情報の取り扱いについて：
1.ご入力いただいた個人情報は、申込書やご案内の発送、会員さまへの
　ご連絡、入力後の問い合わせ、「川口尚紀後援会」運営管理にのみ
　利用いたします。
2.会員さまの同意がある場合又は法令に基づく場合を除き、取得した個人
　情報を第三者に提供いたしません。

お願い：
迷惑メール対策などでドメイン指定受信を設定されている方は、「川口
尚紀後援会」からお送りするメールが受信できますよう、下記ドメインの
追加設定をお願いいたします。
ドメイン：@billboard-fc.com
アドレス指定の場合は：naoki-sapo@billboard-fc.com

　　　　　　　　　　　　　

・不明な点は事務局までお問い合わせください。
　〒940-0868 長岡市堀金２丁目１７１－１　クリエイティブフォーラム
　 （一社）長岡ビルボード内 「川口尚紀後援会事務局」
　　TEL/FAX：0258-89-7479　e-mail：naoki-sapo@billboard-fc.com